Z 7

Wzór zgodny z załącznikiem nr 1
do Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa
i Gospodarki Morskiej z dnia 7 sierpnia 2013 r., Dz. U. z 2013 r., Poz. 1013

									Wrocław dn.
(miejscowość i data)

Wydział Architektury i Budownictwa
Urzędu Miejskiego Wrocławia
(numer rejestru organu
właściwego do wydania
pozwolenia na budowę)	
			        pl. Nowy Targ 1-8
			        50-141 Wrocław
	         (oznaczenie organu administracji 
            architektoniczno-budowlanej)

Wniosek  o  pozwolenie  na  budowę 1)

Inwestor:

Imię i nazwisko lub nazwa		
	
Ulica		
	
Nr domu, mieszkania lub lokalu		
		
Kod pocztowy		
	
Miejscowość		

	
Telefon/Faks 		

	
Adres e-mail		

Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):

Imię i nazwisko		
	
Ulica		
	
Nr domu, mieszkania lub lokalu		
		
Kod pocztowy		
	
Miejscowość		

	
Telefon/Faks 		

	
Adres e-mail		

	załączam pełnomocnictwo	

	
	załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)	

	
1)	Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na budowę. Braki w tym zakresie powodują konieczność wezwania do uzupełnienia wniosku. Kwestie merytoryczne mogą być uzupełniane wyłącznie na podstawie postanowienia w trybie art, 35 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane.
Na podstawie art 32 i art 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2013 r., Poz. 1409 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego mającego na celu:

	budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych	

	rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych	

	nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych	

	odbudowę istniejącego obiektu budowlanego/ istniejących obiektów budowlanych	

	wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej	

dotyczącego (nazwa i rodzaj):

Adres zamierzenia budowlanego:

Działka(-ki)
ewidencyjna(-ne)			
	
Arkusz Mapy			
	
Obręb			
		
Ulica		
	
Nr		

	
Kod pocztowy		
	
Miejscowość		

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - budynek mieszkalny jednorodzinny	

1.	Obligatoryjne

	cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane	
		
	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane	

2.	Fakultatywne

2.1.	Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane

Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

	
2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu 
3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowianej, stawiając znak X we właściwym polu

Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowianej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

x	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Dokumenty, o których mowa w art., 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane: 

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art, 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady (Dz. U. Nr 41, poz. 412, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

2.2.	Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U, Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust, 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - pozostałe inwestycje	

3.	Obligatoryjne

	cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt posiadającą stosowne uprawnienia budowlane	
		
	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane	

4.	Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)

4.1.	Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane

Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U, z 2013 r. poz. 934) - art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1 i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych - art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

4.2.	Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21, z późn. zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego – art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. - Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu bezpośredniego lub linii bezpośredniej – art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz, U. z 2012 r, poz. 1059, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627, z późn. zm.):

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej, telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

	 dokument wymagany 2)		 dokument niewymagany 2)		 potwierdzenie sprawdzenia 3)	

.............................................
czytelny podpis 
inwestora lub pełnomocnika

WYPEŁNIA ORGAN:	
	
Sprawdzenie kompletności wniosku	

		wniosek kompletny pod względem formalnym	
			
		wniosek niekompletny pod względem formalnym	
Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:	

	

	data i podpis pracownika organu		

OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej w Punktach Obsługi Bankowej Banku PKO BP SA na terenie Urzędu Miejskiego 
lub na rachunek bankowy Gminy Wrocław PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895	
nie podlega	art. 2 ust. 1 pkt 2	budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia 
i budowle z nim związane)			
					
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik 
cz. III 
pkt 9	ppkt 2	budynki na cele naukowe, socjalne, kulturalne			
		ppkt 3	remont obiektów wpisanych do rejestru zabytków			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
zwolnienie	załącznik cz. I pkt 53	ppkt 1	decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym ........			
						
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		zatwierdzenie projektu budowlanego	47 zł					
1.								
2.		pozwolenie na budowę (kwota obliczona wg stawek z poniższej tabeli) 	zł				
3.		suma opłat 
poz. 1-2	 zł	........ zł	........ zł		
4.		pełnomocnictwo	17 zł x  = zł			dopłata	zwrot	
5.		suma całkowita	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			nr pokwitowania	kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

									
													
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (jednolity tekst Dz. U. z 2014 r., Poz. 1628 z późniejszymi zmianami)	
obliczenie opłaty skarbowej	
przedmiot opłaty skarbowej	stawka opłaty skarbowej	dane do obliczenia	kwota pobrana	
			100%	50% (przebudowa)	
powierzchnia użytkowa budynku przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej innej niż rolnicza i leśna	1 zł za 1 m2
(max. 539 zł)	m2			
jak wyżej - kolejnego budynku	1 zł za 1 m2
(max. 539 zł)	m2			
urządzenie budowlane (np. przyłącza, place postojowe, zjazd, dojazd)	91 zł
za każde	szt.			
inna budowla (np. wiata, reklama, parking, droga dojazdowa)	155 zł 
za każdą	szt.			
studnia, urządzenie do usuwania nieczystości stałych i ścieków	20 zł 
za każde	szt.			
sieci i drogi do 1 km długości	105 zł 
za każdą	szt.			
drogi oraz sieci powyżej 1 km długości	2143 zł 
za każdą	szt.			
inne budynki (np. garaż wolno stojący, obiekt kultu religijnego)	48 zł 
za każdy	szt.			
budynek służący celom gospodarczym
w gospodarstwie rolnym	14 zł 
za każdy	szt.			
budowla związana z produkcją rolną (np. silosy)	112 zł 
za każdą	szt.			
razem