O 4	
OŚWIADCZENIE
o  posiadanym  prawie  do  dysponowania  nieruchomością  na  cele budowlane

Ja, niżej podpisany (a) * ...........................................................................................................................,
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej
do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący (a) się ..................................................................................................................................,
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego) 
urodzony (a) ........................................................ w ................................................................................,
(data) 						(miejsce)
zamieszkały (a) .........................................................................................................................................,
(adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U.
z 2013 r., Poz. 1409 z późniejszymi zmianami), 

oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów
i budynków jako działka (i) nr ..............................................................., arkusz mapy nr ..........................
w obrębie ewidencyjnym .......................................... w jednostce ewidencyjnej ........................................
na cele budowlane, wynikające z tytułu (wybrać i wypełnić właściwe - w przypadku punktu 1 podkreślić):
1.	własności, 
2.	współwłasności ....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................,
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę  wszystkich  współwłaścicieli  na  wykonywanie  robót  budowlanych  objętych  wnioskiem
o pozwolenie na budowę / zgłoszeniem z dnia ....................................................................................,
3.	użytkowania wieczystego .....................................................................................................................
(wskazanie współużytkowników – imię, nazwisko lub nazwa oraz  adres)
oraz zgodę wszystkich współużytkowników na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem
o pozwolenie na budowę / zgłoszeniem z dnia ...................................................................................,
4.	trwałego zarządu ** ............................................................................................................................,
5.	ograniczonego prawa rzeczowego ** ..................................................................................................,
6.	stosunku   zobowiązaniowego,   przewidującego   uprawnienie   do   wykonywania  robót  i  obiektów
budowlanych ** ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................................,
wynikające  z  następujących  dokumentów potwierdzających  powyższe  prawo  do dysponowania  nieruchomością  na  cele  budowlane: ***
     ..............................................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................................,
7.	............................................................................................................................................................. 
(inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ........................................... do reprezentowania osoby
prawnej ..................................................................................................................... upoważniające mnie
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu. ****

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie 
z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

......................................................................	.................................................................
(miejscowość, data)						(podpis)

*				Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy  wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie 
				oraz ich dane lub wypełnić odrębny formularz oświadczenia dla każdej osoby.
**			Należy wskazać właściciela nieruchomości.
***		Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania  nieruchomością na cele budowlane.
****	Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.